初診無料相談お申込みフォーム
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こちらは、初診無料相談のお申込みフォームです。「フォームからのお申込み＝予約確定」ではございません。
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フォームからのお申込みをお受けしたら、3診療日以内に当院からお電話をお入れして、予約日時を確定致します。
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予約日時を決めるお電話をさせていただくにあたり、連絡の取れる時間帯とお電話番号をお聞きしています。フォームからお知らせください。
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予約日時確定後、患者さんの健康状態や病歴、矯正治療に対するご希望などを記入していただくための用紙および資料を送付いたしますので、ご住所のご入力もお願い致します。
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万が一、5日以上経っても当院からの電話連絡がない場合には、大変お手数ですが046-228-1105までお電話いただけますようお願い致します。
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※当院にかかられたことがある患者様はお電話でご予約を承ります。
